自律神經失調問卷表

2006.05.23

當自律神經失調時，所產生的症狀很多，在全身各個部位都可能產生，您可以使用以下問卷表來做自我診斷：
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姓名:______________ 病歷號碼:______________ 填表日期:___年___月___日

您最近是否出現以下的症狀呢?符合的打○，特別嚴重的畫◎。

1.心理倦怠	______	31.喉嚨疼痛	______	61.經常排氣	______
2.生理疲倦	______	32.喉嚨很嗆	______	62.腰痛	______
3.身體無力	______	33.喉嚨很乾	______	63.腳寒冷	______
4.盜汗	______	34.經常出現口內炎	______	64.腳發燙	______
5.容易感冒	______	35.反覆出現扁桃腺炎	______	65.膝痛	______
6.感冒很難治好	______	36.舌頭疼痛	______	66.腳抽筋	______
7.容易暈車	______	37.嚐不出味道	______	67.腳發麻	______
8.手腳冰冷症	______	38.打噴嚏	______	68.腳浮腫	______
9.冒汗(全身、手)	______	39.流鼻水	______	69.皮膚皸裂	______
10.不出汗	______	40.鼻器	______	70.皮膚凍傷	______
11.焦躁	______	41.間不到氣味	______	71.長雞眼	______
12.易怒	______	42.打鼾	______	72.皮膚發後	______
13.黃鐵	______	43.磨牙	______	73.脫毛較多	______
14.不易熟睡	______	44.頸部、肩膀酸痛	______	74.經常出現蕁麻疹	______
15.睡眠較淺	______	45.背部酸痛	______	75.容易長濕疹	______
16.早上起床不舒服	______	46.狐臭	______	76.指甲剝落、破裂	______
17.頭痛	______	47.手發麻	______	77.有香港腳	______
18.頭重感	______	48.手顫抖	______	78.慢性便秘.	______
19.血氣上街	______	49.血壓高	______	79.經常下痢	______
20.思緒不集中	______	50.血壓低	______	80.下痢便秘交互出現	______
21.臉疼痛	______	51.胸苦悶	______	81.頻尿	______
22.頭暈	______	52.心悸	______	82.曾經尿失禁	______
23.起立性昏眩	______	53.呼吸困難	______	83.夜間多尿	______
24.眼睛模糊	______	54.沒有食慾	______	84.有殘尿感	______
25.眼睛疲勞 ̳	______	55.胃腸較弱	______	85.性慾減退	______
26.視力減退	______	56.胃部不快感	______	86.陽痰	______
27.眼睛發襻	______	57.胃灼熱	______	87.生理不順	______
28.眼睛乾燥	______	58.噁心	______	88.生理痛嚴重	______
29.耳鳴	______	59.常打飽嗝	______	89.因不孕症而煩惱	______
30.耳朵聽不清楚	______	60.肚子發脹	______	90.有痔瘡的困擾	______