自律神經失調問卷表


自律神經失調問卷表

                                                                                                                    2006.05.23

當自律神經失調時，所產生的症狀很多，在全身各個部位都可能產生，您可以使用以下問卷表來做自我診斷：
-------------------------門診問卷表--------------------------------

姓名:______________ 病歷號碼:______________ 填表日期:___年___月___日

您最近是否出現以下的症狀呢?符合的打○，特別嚴重的畫◎。

1.心理倦怠 ______ 31.喉嚨疼痛 ______ 61.經常排氣 ______
2.生理疲倦 ______ 32.喉嚨很嗆 ______ 62.腰痛 ______
3.身體無力 ______ 33.喉嚨很乾 ______ 63.腳寒冷 ______
4.盜汗 ______ 34.經常出現口內炎 ______ 64.腳發燙 ______
5.容易感冒 ______ 35.反覆出現扁桃腺炎 ______ 65.膝痛 ______
6.感冒很難治好 ______ 36.舌頭疼痛 ______ 66.腳抽筋 ______
7.容易暈車 ______ 37.嚐不出味道 ______ 67.腳發麻 ______
8.手腳冰冷症 ______ 38.打噴嚏 ______ 68.腳浮腫 ______
9.冒汗(全身、手) ______ 39.流鼻水 ______ 69.皮膚皸裂 ______
10.不出汗 ______ 40.鼻器 ______ 70.皮膚凍傷 ______
11.焦躁 ______ 41.間不到氣味 ______ 71.長雞眼 ______
12.易怒 ______ 42.打鼾 ______ 72.皮膚發後 ______
13.黃鐵 ______ 43.磨牙 ______ 73.脫毛較多 ______
14.不易熟睡 ______ 44.頸部、肩膀酸痛 ______ 74.經常出現蕁麻疹 ______
15.睡眠較淺 ______ 45.背部酸痛 ______ 75.容易長濕疹 ______
16.早上起床不舒服 ______ 46.狐臭 ______ 76.指甲剝落、破裂 ______
17.頭痛 ______ 47.手發麻 ______ 77.有香港腳 ______
18.頭重感 ______ 48.手顫抖 ______ 78.慢性便秘. ______
19.血氣上街 ______ 49.血壓高 ______ 79.經常下痢 ______
20.思緒不集中 ______ 50.血壓低 ______ 80.下痢便秘交互出現 ______
21.臉疼痛 ______ 51.胸苦悶 ______ 81.頻尿 ______
22.頭暈 ______ 52.心悸 ______ 82.曾經尿失禁 ______
23.起立性昏眩 ______ 53.呼吸困難 ______ 83.夜間多尿 ______
24.眼睛模糊 ______ 54.沒有食慾 ______ 84.有殘尿感 ______
25.眼睛疲勞 ̳ ______ 55.胃腸較弱 ______ 85.性慾減退 ______
26.視力減退 ______ 56.胃部不快感 ______ 86.陽痰 ______
27.眼睛發襻 ______ 57.胃灼熱 ______ 87.生理不順 ______
28.眼睛乾燥 ______ 58.噁心 ______ 88.生理痛嚴重 ______
29.耳鳴 ______ 59.常打飽嗝 ______ 89.因不孕症而煩惱 ______
30.耳朵聽不清楚 ______ 60.肚子發脹 ______ 90.有痔瘡的困擾 ______

 

 

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